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纳税人识别号：

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行次

项目

纳税人自报情况

主管税务机关审核意见

1

账簿设置情况

2

收入核算情况

3

成本费用核算情况

4

纳税申报情况

5

履行纳税义务情况

6

其他情况

核定征

收方式

□按收入总额             □按成本费用           □按经费支出换算收入  

从事的行业及适用的利润率

      □承包工程作业、设计和咨询劳务，核定利润率（       ）

      □管理服务，核定利润率（       ）

  □其他劳务或劳务以外经营活动，核定利润率（       ）

纳税人对征收方式的意见：

经办人：

负责人签章：

       年   月   日

税务机关经办部门意见：

经办人：

负责人签章：

       年   月   日

分管局领导意见：

（公章）

      年   月   日